Institut für Pathologie Oldenburg

 

 

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TNM-Klassifikation

TNM-Klassifikation

1 Einleitung

Die Tumour-Node-Metastasis (TNM)-Klassifikation der Union International contre le Cancer (UICC) ist das international am weitesten verbreitete System zur Beschreibung der Krebsprogression (Staging) und zur Einschätzung der individuellen Prognose. Seit der vierten Auflage (1987) sind die Kriterien identisch mit denen des Manual for Staging of Cancer des American Joint Committee on Cancer (AJCC). Trotz ihrer weiten Anerkennung kristallisierte sich in den 80er Jahren heraus, dass die Regeln und Definitionen zum Staging nicht ausreichend detailliert waren. Dieses implizierte die Möglichkeit einer unterschiedlichen Anwendung der Klassifikation, wodurch die Zielvorgabe einer Standardisierung des Stagings natürlich konterkariert wurde. Dies betraf nicht nur die Klassifikation der einzelnen Organkrebse sondern insbesondere auch die allgemeinen Regeln des Systems. Das TNM Project Committee der UICC reagierte auf dieses Problem mit einem Komplementband zum TNM-System, der 1993 erstmalig erschien und die 4. Ausgabe der TNM-Klassifikation begleitete. Ziel dieses Komplementbandes war es, Regeln für die einheitliche Anwendung des TNM-Systems zu definieren. Inzwischen ist die 3. Auflage des TNM-Supplementes (2003) zur 6. Auflage der TNM-Klassifikation (2002) gültig.

Vor dem Hintergrund einer stetig zunehmenden Arbeitsbelastung ist es recht mühsam, die relevanten Informationen zum TNM-Staging in der Literatur zu finden. Ziel der vorliegenden Abhandelung ist es, die derzeit gültigen Regeln zur Anwendung des TNM-Systems und damit auch die auf ihnen beruhenden TNM-Klassifikationen des Pathologischen Institutes Oldenburg zu erläutern. Die hier präsentierten Regeln entsprechen den Vorgaben der UICC und beruhen auf der 6. Auflage der TNM-Klassifikation, dem derzeit gültigen Komplementband, Übersichtsarbeiten von Mitgliedern des TNM-Komitees, Informationen auf der Homepage der UICC (<www.uicc.org>) oder entstammen eigenen Anfragen an das Helpdesk der UICC unter der gleichen Internet-Adresse.

2 Die fünf allgemeinen Regeln der TNM-Klassifikation

2.1 Allgemeine Regel Nr.1

Jeder Fall sollte mikroskopisch bestätigt sein. Alle nicht derart belegten Fälle müssen separat dokumentiert werden.

Ausnahme: Die mikroskopische Bestätigung eines Chorionkarzinoms ist bei abnorm erhöhtem hCG nicht erforderlich.

2.2 Allgemeine Regel Nr. 2

Für jede Lokalisation werden zwei Klassifikationen beschrieben, nämlich
a) die klinische Klassifikation (prätherapeutische klinische Klassifikation), bezeichnet durch TNM (oder cTNM). Diese beruht auf vor der Therapie gewonnenen Informationen (körperliche Untersuchung, Bildgebung, Endoskopie, Biopsie, chirurgische Exploration und andere relevante Informationen)
b) die pathologische Klassifikation (d.h. die postoperative histopathologische Klassifikation), bezeichnet durch pTNM. Diese beruht auf prätherapeutisch gewonnenen Informationen, ergänzt oder modifiziert durch die zusätzlich von der Operation und der pathologischen Untersuchung stammenden Informationen.

Die TNM-Klassifikation stellt also ein duales System dar, mit einer prätherapeutischen und einer postoperativen histopathologischen Klassifikation. Diese beruhen auf unterschiedlichen Untersuchungsmethoden und dienen unterschiedlichen Zwecken. Die mikroskopische Tumordiagnose (z.B. an Biopsaten oder Resektatspänen) berechtigt nicht per se zur Anwendung von pT (die Erfordernisse für die pT-Klassifikation werden unten beschrieben).

2.3 Allgemeine Regel Nr. 3

Nach Vergabe der T-, N- und M- und/oder pT-, pN- und pM-Kategorien können diese in Stadien gruppiert werden. Die einmal etablierte TNM-Klassifikation und die Stadien-Gruppierung bleiben unverändert in der Krankenakte.

Die Regel, nach der die TNM-Klassifikation nach Etablierung unverändert bleibt, bezieht sich auf die definitive TNM-Klassifikation, die unmittelbar vor der Behandlungsentscheidung oder vor der Entscheidung nicht zu behandeln, bestimmt wurde. Wenn z.B. die anfänglich in einer Klinik ermittelte Klassifikation T2N0M0 später in einer anderen Klinik, die über zusätzliche Untersuchungsmöglichkeiten verfügt, auf T2N1M0 gehoben wurde, dann ist die letztgenannte, die auf einer speziellen Untersuchungstechnik beruht, als definitive Klassifikation anzunehmen.

Nach zwei chirurgischen Eingriffen ist die definitive pTNM-Klassifikation zusammengesetzt aus den aus der Untersuchung beider Operationspräparate stammenden Informationen.

Beispiel: Initiale endoskopische Polypektomie aus dem C. ascendens zeigt ein in die Submukosa infiltrierendes Adenokarzinom: pT1pNXpMX. Die daraufhin durchgeführte Hemikolektomie rechts führt zum Nachweis von zwei regionalen Lymphknotenmetastasen, ohne Nachweis von Primärtumorresiduen; ein metastasenverdächtiger Fokus im Lebersegment IV stellt sich nach Exzision und histopathologischer Untersuchung als Hämangiom heraus: pT0pN1pM0. Die definitive pTNM-Klassifikation hat die Ergebnisse beider Untersuchungen zu berücksichtigen: pT1pN1pM0 (Stadium IIIA). Der das zweite Operationspräparat begutachtende Pathologe muss also, falls der erste Eingriff anderenorts durchgeführt wurde und falls von ihm eine definitive pTNM-Klassifikation erwartet wird, über das genaue Ergebnis der ersten Untersuchung informiert werden.

2.4 Allgemeine Regel Nr. 4

Falls die Zuordnung zu einer bestimmten T-, N- oder M-Kategorie zweifelhaft ist, sollte die niedrigere (d.h. weniger fortgeschrittene) gewählt werden.

Beispiele: Lebersonographie mit einem suspekten Fokus, der Metastasenkriterien jedoch nicht definitiv erfüllt: M0 (nicht M1!). Oder: Kolonkarzinom mit histologisch tiefer Infiltration der Muscularis propria. Die Grenze zur Subserosa wird erreicht, ist jedoch wegen Begleitentzündung etwas unscharf und trotz Untersuchung von Stufenschnitten nicht eindeutig überschritten: pT2 (nicht pT3!).

2.5 Allgemeine Regel Nr. 5

Bei Auftreten mehrerer simultaner Tumoren in einem Organ wird der Tumor mit der höchsten T-Kategorie klassifiziert und die Multiplizität oder die Gesamtzahl der Tumoren in Klammern angegeben, z.B. T2(m) oder T2(4). Simultane bilaterale Tumoren gepaarter Organe sollten unabhängig voneinander klassifiziert werden. Bei Tumoren der Leber, des Ovars und der Tuben ist Multiplizität ein Kriterium der T-Klassifikation.

Die Regel gilt für multiple makroskopisch erkennbare Tumoren einer Primärlokalisation, sie bezieht sich nicht auf einen makroskopisch sichtbaren Tumor mit multiplen separaten mikroskopischen Foci.

Eine Liste im TNM-Supplementband definiert, was unter einem Organ zu verstehen ist.

Beispiele für getrennt zu klassifizierende Lokalisationen:

  • Oropharynx und Hypopharynx
  • Glandula Submandibularis und Glandula parotis
  • Harnblase und Urethra
  • Hautkarzinom eines Augenlides und des Halses

Beispiele für zusammen zu klassifizierende Tumoren (höchstes T mit m oder Tumorzahl in Klammern):

  • Zwei getrennte Tumoren des Hypopharynx
  • Karzinom des C. ascendens und des C. descendens (auch und/oder Rektums)
  • Hautkarzinom am Arm und am Stamm
  • Nierenbecken- und Ureterkarzinom

Falls ein neuer Primärtumor innerhalb von zwei Monaten im gleichen Organ diagnostiziert wird, gilt er als synchron.

2 T/pT-Klassifikation

  1. Wenn die Größe ein Kriterium für die T/pT-Klassifikation ist, ist damit die Größe der invasiven Komponente gemeint.
  2. Die bisherigen TNM-Publikationen legen nicht fest, wie die Tumorgröße für die pT-Klassifikation zu messen ist. Laut AJCC Cancer Staging Manual „pT is derived from the actual measurement of the unfixed tumour in the surgical specimen. It should be noted, however, that up to 30% shrinkage of soft tissue may occur in the resected specimen.” Im Falle einer Diskrepanz zwischen klinisch und pathologisch-anatomisch ermittelter Tumorgröße nach Formalinfixierung sollte die klinische Messung auch für die pT-Klassifikation herangezogen werden. Dieses setzt voraus, dass der Pathologe über den Befund der klinischen Größenbestimmung informiert wird.
  3. Die Perforation der viszeralen Serosa kann auch durch Gewinnung einer Abstrichzytologie von der Serosa über dem Primärtumor belegt werden.
  4. Der mikroskopische Nachweis einer Lymph- oder Blutgefäßinvasion spielt keine Rolle bei der Beschreibung der lokalen Ausbreitung für die T-Klassifikation (mit Ausnahme der Leber und des Hodens).
    Beispiel: Zervixkarzinom mit intralymphangischen Tumorzellen im Parametrium. Nicht pT2a/b, falls die extrauterine Ausbreitung allein auf dem Befund der lymphangischen Karzinose beruht. Diese kann durch die L-Klassifikation kodiert werden.
  5. Direkte Invasion eines Tumors in ein Nachbarorgan wird mit der T/pT-Klassifikation kodiert und gilt nicht als Fernmetastase. Im Gegensatz hierzu wird die direkte Infiltration eines regionalen Lymphknotens jedoch als Lymphknotenmetastase kodiert.
  6. Der seltene Fall einer direkten Ausbreitung eines Tumors in ein benachbartes Organ oder in eine Struktur, die in den T-Definitionen nicht erwähnt wird, führt zur Klassifikation mit der höchsten T-Kategorie.
    Beispiele: Harnblasenkarzinom mit Infiltration einer Samenblasenwand: pT4. Retroperitoneales Weichteilsarkom, 3 cm durchmessend, mit Invasion des Ureters: pT2b.
  7. Intraoperative Tumorzellverstreuung wird nur bei der T-Klassifikation des Ovarialkarzinoms berücksichtigt. Bei allen anderen Tumoren beeinflusst dieses Ereignis nicht die TNM-Klassifikation, die Stadiengruppierung oder die R-Klassifikation.
  8. Die Tatsache einer histologischen Diagnose berechtigt allein nicht zur Verwendung der pT-Kategorien. Für jedes Organ ist genau festgelegt, welche Anforderung an das zu untersuchende Präparat gestellt werden muss, damit bestimmte pT-Kategorien angewendet werden dürfen. Diese Regeln können hier nicht alle aufgelistet werden. Im Allgemeinen müssen die Präparatränder makroskopisch frei sein. Zwei häufig vorkommende Situationen sollen jedoch genauer beleuchtet werden.
    Harnblasentumoren nach transurethraler Resektion (TUR-B): Die Bedingungen für pT können nur bei vollständiger Tumorresektion erfüllt werden, d.h. bei kompletter Entfernung allen makroskopisch sichtbaren Tumorgewebes von der verbliebenen makroskopisch tumorfreien Harnblasenwand (seitlich und zur Tiefe). Wenn diese zusätzlich und separat eingesandten Proben histologisch negativ sind, kann eine komplette Tumorentfernung angenommen werden. Nur bei diesen Patienten können pTaNXMX oder pT1NXMX als pathologische Kategorien in Betracht gezogen werden („can be considered“). In der Regel sind diese Bedingungen nicht erfüllt, meist fehlen zudem Angaben des Operateurs zum endoskopischen Befund. Von daher ist die Verwendung von pT-Kategorien bei TUR-B zumeist nicht angezeigt..
    Kolorektales Karzinom: für die Verwendung der Kategorien pT3 und kleiner muss bei pathologischer Untersuchung nach Karzinomentfernung durch endoskopische Polypektomie, Mukosektomie oder lokale Exzision der Absetzungsrand mikroskopisch tumorfrei sein (d.h. pT1 R1 gibt es nicht, es heißt dann T1 R1!)

 

3 N/pN-Klassifikation

  1. Die klinische Kategorie N0 schließt nichtsuspekte Lymphknoten auch dann ein, wenn sie palpabel oder mittels bildgebender Verfahren sichtbar sind. Die klinische Kategorie N1 kommt zur Anwendung bei klinisch ausreichenden Hinweisen, z.B. Induration, Vergrößerung oder Veränderungen in der Bildgebung.
  2. Bei fortgeschrittener lymphonodulärer Metastasierung kann es zum kapselüberschreitenden Wachstum und zur Ausbildung von Konglomerattumoren kommen. Bei der N-Klassifikation wird die Größe der extranodalen Komponente berücksichtigt. Bei Konglomeraten wird deren Größe herangezogen, nicht die Größe individueller Lymphknoten.
  3. Wenn die Größe ein Kriterium für die pN-Klassifikation darstellt, wird nur die Metastase gemessen, nicht der gesamte Lymphknoten. Dagegen sollte für die cN-Klassifikation nur die Gesamtgröße des Lymphknotens berücksichtigt.
  4. Fälle mit ausschließlicher Mikrometastasierung (keine Metastase größer als 0,2 cm) können durch anhängen von „(mi)“ gekennzeichnet werden.
  5. Fälle mit gestreuten isolierten Tumorzellen (ITC), das sind einzelne Tumorzellen oder Gruppen von Tumorzellen, die nicht größer sind als 0,2 mm, sollten als pN0 (oder pM0) klassifiziert werden. ITCs können durchaus auch konventionell histologisch entdeckt werden, sie zeigen typischerweise keine Zeichen metastatischer Aktivität (z.B. Proliferation oder eine Stromareaktion) oder eine Penetration der Wände lymphatischer Sinus.

4 M/pM-Klassifikation

  1. Lymphgefäßinvasion in einem entfernten Organ wird als pM1 kodiert.
  2. Ein positiver zytologischer Befund aus der Peritonealhöhle, basierend auf einer Laparoskopie oder Laparotomie vor einer anderen chirurgischen Maßnahme, wird als M1 klassifiziert. Neuere Daten zeigen, dass die auf einer positiven Lavage-Zytologie basierende Verschlechterung der Prognose möglicherweise überschätzt wurde. Es erscheint also opportun, diese Fälle separat zu analysieren. Für die Kennzeichnung von Fällen mit positiver Zytologie aus peritonealen oder pleuralen Flüssigkeiten als alleiniger Basis für M1, wird die Verwendung von „cy+“ empfohlen, z.B. M1(cy+). Bei der R-Klassifikation kann R1(cy+) verwendet werden.
  3. Mikrometastasen (keine Metastase größer als 0,2 cm) in Viszera oder Knochenmark können durch Anfügen von „(mi)“ gekennzeichnet werden: pM1(mi).
  4. Für isolierte Tumorzellen gilt gleiches wie für regionale Lymphknotenmetastasen (s. Abschnitt 3.5).

5 R-Klassifikation

Bei der R-Klassifikation treten die meisten Missverständnisse auf. Das R steht für „residual Tumour“, also Resttumor, nicht für „Rand“. Bei der R-Klassifikation sind demnach nicht nur lokoregionale Tumorreste zu berücksichtigen, sondern auch in Fernmetastasen verbleibender Resttumor.

R0 korrespondiert mit klinischer Remission oder einer kurativen Resektion. Die Kategorie kann in Fällen verwendet werden, bei denen kein Residualtumor mehr nachweisbar ist. R0 schließt nicht nichtnachweisbare Tumorreste aus. Die Kategorie R0, „kein Resttumor“, bedeutet daher „kein nachweisbarer Resttumor“ und ist nicht gleichbedeutend mit Heilung. Die R-Klassifikation kann nach alleiniger chirurgischer Therapie, aber auch nach alleiniger Radio- oder Chemotherapie oder nach multimodaler Therapie angewendet werden. Nach chirurgischer Therapie erfordert die R-Klassifikation eine enge Kooperation von Operateur und Pathologe.

 

Ohne Information über den intraoperativen Befund und über eventuell vorhandene Fernmetastasen kann und darf der Pathologe keine R-Klassifikation vornehmen.

Die Kategorie RX sollte nur verwendet werden, wenn der Tumor in mehreren Teilstücken entfernt werden musste und eine topographische Orientierung nicht mehr verlässlich möglich ist. Sie sollte nicht angewendet werden, wenn lediglich klinische Informationen (z.B. über cM) fehlen.

Bei nichtinvasiven Karzinomanteilen im Randbereich wird die Verwendung des Suffixes (is) empfohlen, also R1(is) (nicht allein R1!) R0 in dieser Situation ist nicht falsch, wird aber nicht empfohlen.

Intravaskuläre Tumorzapfen im histologischen Randschnitt werden als R0 kodiert. Lediglich, wenn der Tumorzapfen nicht frei im Lumen liegt, sondern mit dem Endothel verwachsen ist, ist diese Situation als R1 zu kodieren.

Bei der R-Klassifikation werden Serumspiegel von Tumormarkern nicht berücksichtigt.

Bei zytologischer Untersuchung von Aszites oder abdominaler Lavageflüssigkeit zum Nachweis nichterkennbarer peritonealer Metastasen kann die Kategorie R1(cy+) verwendet werden.

Die R-Klassifikation fällt also in die Verantwortlichkeit aller an der (auch intraoperativen) Diagnostik beteiligten Fachgruppen. Lediglich die Kategorie R2 kann von einem einzelnen vergeben werden, die Kategorien R1, R0 und RX können nur vergeben werden in Kenntnis aller relevanten Befunde.

Stadiengruppierung

Der Begriff „Stadium“ sollte nur für Kombinationen von T-, N- und M- oder pT-, pN- und pM-Kategorien verwendet werden. Die Bezeichnungen „T-Stadium“ oder „N-Stadium“ sind zu vermeiden. Es ist korrekt von T- oder N-Kategorien oder -Klassifikation zu sprechen.

Anmerkung des Autors: Diese strenge Begrifflichkeit ist ernst zu nehmen. Die Zeitschrift „Cancer“ widmet dem Thema in ihren Anweisungen für Autoren einen ganzen Absatz.

Für die Stadiengruppierung können die klinischen Kategorien (TNM), die pathologisch-anatomischen Kategorien (pTNM) oder eine Kombination hieraus herangezogen werden. Falls vorhanden, sollten die pathologisch-anatomischen Kategorien verwendet werden.

Wer ist zuständig für die abschließende Tumorklassifikation?

„The final TNM classification or stage grouping rest with a designated individuum who has access to the most complete clinical data.” Es ist also keineswegs, festgelegt, welche Fachgruppe für die abschließende Klassifikation zuständig ist: das kann ein Pathologe sein, ein Assistenzarzt, ein Dokumentationsassistent etc. Wichtig ist, dass die Zuständigkeit nicht als selbstverständlich vorausgesetzt sondern erklärt wird und dass der oder die Zuständige über alle notwendigen Informationen verfügt. Sollte der Pathologe mit der abschließenden TNM-Klassifikation beauftragt sein, benötigt er lediglich Informationen darüber, ob klinischerseits Fernmetastasen bekannt sind und ob bei der OP makroskopisch Resttumor verblieben ist. Inder Praxis genügt z.B. ein einfaches M0R0 des Operateurs auf dem Begleitschein (soll heißen: „Ich habe keinen Hinweis auf Fernmetastasen oder andere verbliebene makroskopische Tumorreste“) um den Pathologen in die Lage zu versetzen, eine abschließende Tumorklassifikation einschließlich Stadiengruppierung vorzunehmen.

Anmerkung: Die S3-Leitlinie Kolorektale Tumoren verpflichtet den Pathologen, eine R-Klassifikation anzugeben. Das kann er nur, wenn er über Information darüber verfügt, ob klinischerseits Fernmetastasen verblieben sind und sich aus dem Operationsbefund keine Einwände gegen R0 oder R1 ergeben.

Ergänzende deskriptive Symbole

Die Klassifikation vorbehandelter Tumoren – das Symbol „y“

Nach einer multimodalen Therapie (neoadjuvante Radio- und/oder Chemotherapie) kann wegen eventueller regressiver Veränderungen die pathologische Beurteilung des Tumors eingeschränkt sein. Nicht selten sind z.B. bei neoadjuvant behandelten Rektumkarzinomen am Operationspräparat nur noch kleine und regressiv veränderte oder überhaupt keine Tumorreste mehr zu finden (sog. down staging). Auch die regionären Lymphknoten sind nach einer solchen Therapie oft atrophisch oder sklerosiert und daher nur erschwert nachweisbar. Die Klassifikation hat daher nicht die gleiche Verlässlichkeit wie die nach allein chirurgischer Therapie. Zur Kennzeichnung der Klassifikation nach neoadjuvanter Therapie wird das Präfix „y“ verwendet. Die ypTNM-Klassifikation beschreibt das Tumorausmaß nach Therapie und sollte nur vitale Tumorzellen berücksichtigen und nicht Residuen nach Regression, wie Schleim-Seen, Granulationsgewebe, Histiozytenansammlungen, Narben etc.

Die Klassifikation von Rezidivtumoren – das Symbol „r“

Hierbei muss ein dokumentiertes krankheitsfreies Intervall vorliegen. Rezidive nach kurativer Therapie werden durch das Präfix „r“ gekennzeichnet, also rTNM oder rpTNM. Auf diese Weise kann eine chronologische Dokumentation des Krankheitsverlaufes generiert werden. Eine Stadiengruppierung wird bei Rezidivtumoren nicht durchgeführt.

Die T-Kategorien können bei Rezidiven im Gebiet des Primärtumors nur in Fällen eines Rezidivs im Anastomosenbereich nach partieller oder kompletter Resektion eines Organs des Gastrointestinaltraktes verwendet werden.

Beispiel: Z.n. Gastrektomie mit R0-Situation. Jetzt Lokalrezidiv im Bereich der Ösophago-Jejunostomie, mit Infiltration der Mukosa, der Submukosa, der Muscularis propria und des perimuskulären Gewebes – rT3.

In anderen Fällen kann das Lokalrezidiv als „rT+“ gekennzeichnet werden.

Beispiel: Ein 2 cm durchmessendes Lokalrezidiv nach einfacher Mastektomie, mit oder ohne Infiltration der Haut oder der Brustwand – rT+.

Ein nach freiem Intervall im Gebiet des Primärtumors auftretender Tumor mit unterschiedlichem histologischen Typ sollte nicht als Rezidiv klassifiziert werden.

Beispiel: Z.n. brusterhaltender Therapie eines duktalen Carcinoma in situ (high grade) mit invasivem duktalen Karzinom (G2), Durchmesser 0,9 cm. Jetzt im gleichen Quadranten ein tubuläres Karzinom (G1), Durchmesser 1,2 cm. Klassifikation: pT1c (nicht rpT+).

Bemerkung: Das letzte Beispiel stammt aus eigener Praxis. Wegen der in den Publikationen der UICC nicht definierten Situation kontaktierten wir das Helpdesk der UICC und erhielten über den Vorsitzenden des TNM-Komitees, Dr. L.H. Sobin, die eben skizzierte Antwort.

 

Quellen

American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer staging handbook.Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG, Morrow M (ed) Springer, 6th ed., 2002

International Union Against Cancer (UICC) TNM classification of malignant tumours. Sobin LH, Wittekind C (ed.). Wiley & Sons, 6th ed, 2002

International Union Against Cancer (UICC) TNM supplement. A commentary on uniform use. Wittekind C, Greene FL, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH (ed.). Wiley & Sons, 3rd ed., 2003

Wittekind C, Compton CC, Greene FL, Sobin LH. TNM residual tumor classification. Cancer 94: 2511-2519, 2002